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未告知过往病史,理赔结果大不同

时间:2017-12-15 13:02   来源: 互联网    作者:安远

想买重大疾病保险和商业医疗保险,最关心的就是理赔问题,很多人会担心自己以前得过某些疾病,会不会影响投保,或者会不会影响到之后理赔,博士今天就好好和大家分析一下,未如实告知病史,哪些情况下会理赔,哪些情况保险公司会拒绝理赔。

未详细告知过往病史被拒赔

案例:小李在公司的体检中被发现患有高血压,医生请他进行进一步的检查,小李认为自己还年轻,并没有在意,也没有进行检查。一年后小李想为自己买一份医疗保险,在填写过往病史的时候,小李早就已经忘记自己曾经被判定为患有高血压的事情,也没有给保险公司过去的就诊记录。几个月后,小李因为高血压在公司昏倒后住院,家人拿着保险单去公司理赔,却遭到拒绝。

保险公司在签订合同前,一定都会要求客户诚实地告知自己的健康状况,大家千万不要忽略一些小毛病,即使是很久以前的疾病也应当汇报。因为许多疾病相互间有关联,保险公司可以认为保险范围内发生的疾病是由原来不被注意、未被申报的小毛小病引起的,而不予理赔。

在《保险法》中,由于投保时未如实告知保险公司应该了解的情况的话,保险公司有权利不予理赔。就像小李的例子,他没能得到理赔也无法追究保险公司的责任。

有人担心如果如实告知自己的病史会直接遭到拒赔,所以在一些疾病上会含糊其辞,但是是否拒保是由保险公司衡量的,有些疾病并不影响投保,或者保险公司会将某些疾病用单独的条款列出来。举例来说,45岁的洪先生想投保健康医疗保险,但他有痛风的病史,最后保险公司一样承保,只是痛风责任除外。

通常,保险公司在核保时,如果发现被保险人并非“标准体”,即有一些疾病但又未达到直接拒赔的程度,那么最可能的做法是提高保费、降低保额、部分除外或有条件承保,仍可以保证出险后顺利理赔。

患先天性疾病也能获得理赔

案例:小周因为家庭困难,小时候未注射相关疫苗,在7岁时不幸患了小儿麻痹症。2007年,小周的父母为他购买了一份寿险,并附加住院保险一份,以及意外伤害、意外医疗险。2009年12月,不幸再度降临在小周身上,小周因类风湿关节炎、先天性腰椎畸形住院。出院后,小周听说先天性疾病不能赔付,但还是抱着试试看的心态将理赔资料交给了保险公司。

经过保险公司的认真核实认定,小周虽然有先天性腰椎畸形诊断,但主要治疗是全部针对类风湿关节炎治疗,最终决定正常给付住院费用。

对于先天性疾病的理赔问题大致可分为两种:一是投保人在投保前,并不知道自己患有先天性疾病,因此在投保时也不可能告知,但投保后却因先天性疾病住院,其产生的医疗费用,保险公司不理赔;另一种情况是被保险人的医疗与死亡原因是否由先天性疾病引起。

保险公司如果不理赔先天性疾病,必须在健康保险合同条款上,将不承保的先天性疾病的具体名称列明,这样才能避免理赔问题的发生。

其实对于过往病史大家不要太担心,在投保前一定要如实告知,由保险公司判断是否可以投保,这样才能在理赔时避免纠纷,也能维护自己的利益,在风险来临时获得保障。

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